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深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书

2016-05-13 15:50

深圳市社会保险定点医疗机构

医疗服务协议书

 

甲方:深圳市社会保险基金管理局

乙方:

 

为保障参保人的合法权益,规范医疗服务行为,构建和谐医、保、患关系,根据《中华人民共和国社会保险法》及国家《工伤保险条例》(国务院令第586号)、《广东省工伤保险条例》(广东省第十一届人民代表大会常务委员会公告第28号)、《深圳市社会医疗保险办法》(深府令256号)、《深圳市直机关、事业单位家属统筹医疗管理办法》(深社保发199968号)及其相关配套文件和其他社会保险规定,经乙方申请,甲方审核确定乙方(乙方下属医疗机构的约定名单详见附表)为社会保险定点医疗机构。甲乙双方约定医疗服务的社会保险险种或项目为:基本医疗保险一档门诊、基本医疗保险二档和三档门诊、基本医疗保险一档和二档住院、基本医疗保险三档住院、长期医疗护理、工伤保险、生育医疗保险、市直机关事业单位家属统筹医疗(以下简称统筹医疗)(划删除线部分为除外内容)共      项。甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上,就社会保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

 

第一章    

第一条  甲、乙双方应认真贯彻国家和各定点医疗机构所在省、市关于社会保险、医疗、卫生、物价、药品等方面的有关规定,严格执行《深圳市社会医疗保险办法》及其相关配套文件、工伤保险、生育医疗保险、《深圳市离休人员医疗保障办法》、《深圳市一至六级残疾军人医疗保障办法》及家属统筹医疗各项政策、规定和本协议条款。

第二条  甲、乙双方均应对本机构工作人员进行社会保险相关政策的宣传、教育,督促其自觉遵守社会保险各相关规定。

第三条  甲、乙双方均有权向对方提出合理化建议,管理措施调整前应听取对方意见,调整后及时通报对方;有权检举和投诉双方工作人员的违规、违法行为。

第四条  乙方应有一名医疗机构领导负责社会保险医疗服务管理工作,配备社会保险专(兼)职管理人员。

一级及以下医疗机构应明确社会保险专职管理人员,二级及以上医疗机构应成立独立的社会保险医疗服务管理办公室(以下简称医保办)。

医保办配备专门负责社会保险工作的专职管理人员(其中必须有一名副高职称以上临床医师)。1000张床位及以上的应配备5人及以上专职管理人员;500及以上至1000张床位的应配备4人及以上专职管理人员;300及以上至500张床位的应配备3人及以上专职管理人员;100及以上至300张床位的应配备2人及以上专职管理人员;100张床位以下的医院应配备1人及以上专职管理人员;医院以外的其他医疗机构配备1人及以上专(兼)职管理人员。结算医院绑定基本医疗保险二档(含少儿参保人)及三档参保人累计每10万人应增配1人专职管理人员。

第五条  医保办主要职能:负责组织、协调及指导本机构各项社会保险医疗服务管理、诊疗项目申请及价格管理、药品申请及药品价格管理、社区门诊统筹绑定管理、信息系统运行管理(包括及时更新本单位协议医师姓名、工号等信息)以及本机构各部门对社保政策的贯彻落实。

第六条  乙方应建立和健全各项社会保险内部管理制度,对本机构的社会保险管理应做到年初有计划,期间有落实,年终有总结;严格执行本协议规定的各项指标,控制社会保险医疗服务费用的不合理增长。

第七条  甲方应及时向乙方传达社会保险政策及管理制度、操作流程和变化情况,可对乙方政策实施提出指导性意见,对乙方社会保险专(兼)职管理人员进行政策宣传及培训,建立双向实时反馈意见的信息平台、不定期通报社保管理信息,完善网上医院操作系统的查询警示功能和参保人缴费到账查询功能,为乙方及时查询社保相关信息提供便利条件。

第八条  甲方负责建立深圳市社会保险医疗服务协议医师(以下简称协议医师)信息库,并及时更新和维护,每月初接受准入申请一次。乙方应做好协议医师的申报、签订协议、停止、资料更新及勘误等工作,对他们进行社会保险政策培训、考核。

第九条  乙方应按照社会保险管理规定和医疗服务需求,及时对社会保险药品、诊疗项目、科室及医院基本情况等信息库进行更新和维护。发现问题及时处理,当月数据、账目当月结清,做到日清月结;按月上传病历首页,及时准确上传、下载各有关数据,向甲方提供确定或调整费用结算标准所需的各类资料和数据,保证传送数据与实际发生费用数据的一致性和准确性,保证电脑系统正常运行。乙方应提供输入密码的小键盘,以便参保人输入社会保障卡密码。

乙方应在每月的月底核查住院的参保人缴费情况,如出现停保、退保及转变医疗保险档次的,应及时通知参保人或家属;实施并告知参保人住院期间转换医疗保险档次的,享受入院时的医疗保险档次对应待遇。

第十条  甲方有权对乙方执行相关规定和本协议条款的情况进行监督检查;可以通过媒体将乙方为参保人提供医疗服务的情况向社会通报。

 

第二章   参保人就医服务管理

第十一条  乙方在为参保人提供医疗服务的过程中,应严格实行首诊负责制和坚持基本技术、基本服务、基本用药、基本收费的基本医疗原则,因病施治,合理检查、合理治疗、合理用药,按规定收费,并不断提高医疗服务质量。将人均医疗费用、次均门诊医疗费用、次均住院医疗费用等上涨幅度控制在物价上涨幅度范围内。

第十二条  乙方应执行医疗物价公示制度,向参保人提供形式多样的价格和费用查询服务。在本机构显要位置通过多种方式公布基本就诊流程,设置社保宣传栏、投诉箱和本机构社保咨询电话等,将主要政策、规定、本协议的重点内容及主要医疗服务项目和药品的计价单位、执行价格、定价文件依据以及单独收费的千元以上医用材料名称、生产厂家、计价单位、执行价格等向参保人公布。

第十三条  乙方为参保人提供医疗服务时,应在挂号单上打印参保人的社会保险参保类型;所有社会保险处方单应填写参保人的社会保障卡电脑号或卡号;社会保险处方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号;血液透析病人的门诊血透治疗病历中还应同时保存本人社会保障卡和身份证等有效证件(含军官证、士兵证、军队离退休证、港澳通行证、海员证、护照,下同)的复印件。社会保障卡一次刷卡只能记录一次消费,不得储存磁条信息用于多次消费等违规操作。

第十四条  乙方为参保人提供医疗服务时,必须开具财政或税务部门监制的正规医疗服务结算财政收据或发票,并附费用明细清单。门诊费用明细清单应列明发生项目的名称、规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、医保统筹基金及个人账户记账金额、总金额等;住院费用明细清单应列明各发生项目的类别、名称、规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、自费项目及金额、总金额、医保记账金额等,进行分类小计与合计。

第十五条  乙方工作人员在为参保人提供医疗服务时,首诊医生应认真查验社会保障卡与就诊人是否相符,难以辨认的请持卡人出示身份证等有效证件,以明确真实身份,没带身份证等有效证件的本人在处方或检查单背面签名。不得为持他人社会保障卡为本人就医提供社会保险医疗服务。

参保人委托他人代开药的,乙方应要求被委托人出具委托人的社会保障卡和门诊病历本,电脑收费时,账户设有密码的直接输入密码,未设置密码的需核对委托人的身份证原件等有效证件同时核对被委托人的身份证原件等有效证件并要求其将有效证件号填写在所开具处方的背面,签名、留联系电话。

基本医疗保险一档参保人个人账户积累额达到市上年度在岗职工平均工资5%的,其超过部分,可用于支付已参加本市社会医疗保险的家庭成员在定点医疗机构就诊的基本医疗保险和地方补充医疗保险范围内的医疗费用。家庭成员关联后被授权使用人的个人账户余额必须为零或无个人账户,就医时只刷本人的社会保障卡;尚未建立家庭成员关联的,乙方应要求就诊者出具本人的社会保障卡,统一以就诊者名字挂号就诊,电脑收费时,账户设有密码的直接输入密码,未设置密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件等有效证件,门诊类别选择家庭通道进行医保记账,医疗收据应同时显示就诊者姓名与被划卡账户参保人姓名。处方背面留下就诊者(或监护人)联系电话并注明与被划卡账户参保人的关系。

第十六条  乙方为基本医疗保险二、三档结算医院的,本部应建立社区门诊统筹专门诊室,以改善服务并确保医疗费用控制力度;但不得以控制费用为由不给参保人必要的诊疗或该记账的让其自费。

各基本医疗保险二档及三档门诊就医点应在其HIS系统上完善调用甲方开发的参保人门诊就诊次数和金额接口,及时取得参保人三天内就医次数;对多次前来就诊的参保人,应在其挂号单上进行标注,医生在接诊时根据病情合理诊疗。

对因病情需要转诊到结算医院外定点医疗机构门诊就诊的,转出医院医生在开具转诊证明的同时,应告知参保人,在转入医院就诊时须由接诊医生在转诊证明上签字并盖医生代码章,无接诊医生签字并盖医生代码章的,发生的费用不予报销。转入医院接诊医生应在转诊证明上签字并盖医生代码章的同时,坚持因病施治、合理治疗。

第十七条  乙方应妥善保存所发生的所有社会保险参保人的处方、治疗单、检查报告等单据及住院病历。处方保存时间按《处方管理办法》规定执行;治疗单、检查报告等单据保存时间2年;住院病历按照病案管理规定执行,纸质病历在院保存时间至少2年。其中离休人员、一至六级残疾军人、门诊大病参保人、参保人个人医疗账户用于家庭成员门诊医疗、长期医疗护理、基本医疗保险二档及三档参保人绑定社康就医的门诊处方、治疗单、检查报告等,乙方应分类存放,甲方不定期进行专项检查。

第十八条  乙方应建立社会保险补记账、退账系统(时限为出院之日起一年内,出现跨自然年度或社保年度的由甲方报销)。在错、漏记账以及电脑系统或社会保障卡不能正常记账的情况下,对社会保险参保人做好解释工作的同时,采取让参保人先交现金然后退费记账等应急措施,为参保人办理补、退手续,尽量方便参保人的就医。

第十九条  参保人在缴纳制卡费用至领取社会保障卡期间,按相关规定就医发生门诊费用的,先行现金支付,待领取社会保障卡后,持相关资料到就医的定点医疗机构或绑定结算医院进行现金报销。发生住院费用的,乙方应核验身份证等有效证明与本人是否相符,并复印身份证等有效证件存放病历中,出院时已领取到社会保障卡的,直接在就医的乙方办理记账手续;出院时未领取到社会保障卡的,先垫付足额押金,待领取到社会保障卡后,到就医医院办理补记账手续。办理补记账手续时,乙方应核对该参保人费用发生时的社保待遇,无待遇变化等特殊情况的,按规定办理补记账手续;如参保人社保待遇及享受时间等情况发生变化的,则由甲方协助乙方按社保相关政策补记账或到甲方审核报销。

参保人住院时出示了社会保障卡,但因电脑系统故障、参保人数据异常或其他情况导致无法记账,乙方应告知参保人先垫付现金,待系统、数据恢复正常后回乙方按规定办理补记账手续。

第二十条  乙方在诊疗过程中,应尽可能使用社会保险支付范围内项目,切实减轻参保人的负担。在为参保人提供社会保险支付范围外项目(含植入体内的医用材料)时,严格履行告知义务,征得参保人或其家属同意(工伤参保员工征得单位、工伤员工或其家属同意,下同)并在自费告知书上签字确认。未征得参保人或其家属同意并在自费告知书上签字确认而发生医疗费用纠纷的,由乙方支付相应金额。

第二十一条  乙方为参保人提供的不高于社会保险床位支付标准的床位数,应不少于总床位数的80%。甲方为基本医疗保险一档、二档、三档、长期医疗护理、生育医疗保险、统筹医疗、工伤医疗及工伤康复参保人支付的床位费支付标准按《深圳市社会医疗保险办法》规定执行。

乙方应严格执行床位费收费标准,对低于支付标准的床位,严格按实际床位标准收费;如乙方对低于支付标准的床位按支付标准记账的,甲方对超收部分的费用不予支付。

第二十二条  乙方不得将病情不符合住院条件的参保人收入住院、挂名住院或将不符合急、危、重症参保人收住重症监护(ICUCCU等)病房。乙方根据临床出院标准界定可以出院的,应及时为参保人办理出院手续,但不得以甲方指标控制为由,将未达到出院标准病人催赶出院或改为自费住院,如以各种借口推诿参保人(尤其是急、危、重症者)的,由乙方承担拒收所造成的全部责任。参保人如果对乙方界定出院不服的,参保人及乙方均可向甲方申请社会医疗保险专家委员会鉴定。

第二十三条  社会保险参保人住院,乙方须要求参保人出示本人的社会保障卡(工伤参保员工还需提供《深圳市工伤认定书》),查验社会保障卡与住院本人是否相符,难以辨认的请持卡人出示身份证等有效证件,以明确真实身份,将以上提供的证件电脑扫描或复印后存入病历中,同时应在病历首页登记参保人社会保障卡卡号或电脑号(工伤参保员工核验《深圳市工伤认定书》原件留存复印件),并将参保人的指纹留印在入院通知书上,以证实病人的身份。

乙方对于没有出示本人社会保障卡的住院病人,须询问是否已参加我市社会保险,要求其填写《深圳市自费住院承诺书》(简称承诺书,下同),并签名按指纹,同时将其存入病历中。如果是我市社会保险参保人,必须记录是何原因未提供社会保障卡,非新参保未制卡或补卡换卡的,要求3天内补交社会保障卡;参保人因特殊原因未能提供社会保障卡的,必须在承诺书上注明并签名按指纹,诊疗过程按社保相关规定执行,并告知该参保人交足住院押金,及时制卡,待制卡后凭卡补记账;住院时不出示社会保障卡,在承诺书上注明自费并签名按指纹的,乙方不予补记账,并告知参保人社保部门对其医疗费用也不予现金报销。

病人入院后,乙方确认人卡相符后,应在社会保障卡或《深圳市工伤认定书》复印件上填写人卡相符 工伤参保员工填写本人与身份证、认定书相符)字样,确认人签名。

第二十四条  参保人出院后,乙方认为由于疾病原因确需在10日内再入院的,由主诊医生开具入院通知书,经科主任签字同意、乙方医保办核准盖章,并在乙方医保电脑系统上进行“10日内住院登记操作后办理住院手续。甲方不定期对乙方10日内再入院参保人的住院情况进行专项检查。

第二十五条  乙方在首次接诊外伤参保人时,应对受伤的时间、地点、原因和伤情进行客观的记录。要标明准确的接诊时间(接诊时间需精确到时分)。因特殊原因需要修改就医时间或受伤时间的,需经乙方医保办签章备案确认。

工伤参保员工在门诊治疗的先交现金,医疗终结后到甲方核销工伤医疗费用;需要住院治疗的(未认定工伤之前先交现金),工伤认定后凭甲方发出的《深圳市工伤保险医疗费用记账回执》或《深圳市工伤保险医疗费用记账通知书》进行记账;需要康复治疗的乙方应“告知”伤者或其家属参保单位申请康复鉴定,鉴定需要康复的才能进行康复治疗,伤者出院后相关费用由乙方向甲方申报偿付。

工伤参保员工市外转诊要遵循由下级医院向上级医院逐级转诊的原则,同级转诊的需书面说明转诊理由。转市外诊疗或康复的,经市三级医疗机构或定点康复医疗机构开出的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》,由甲方核准备案后,方可转往市外诊疗或康复。

其他参保人,按相应医保险种有关规定记账。

第二十六条   乙方为长期医疗护理定点医疗机构的,可对社会医疗保险参保人病情稳定、生命体征平稳、需要长期住院护理,且符合持续性植物状态,或晚期肿瘤及其他老年疾病的临终关怀,或脑血管意外后遗症及外伤康复等条件之一的,可收入院进行长期医疗护理。参保人入院后,乙方应在一周内根据其病情制定出相应医疗护理计划,包括所需时间(一般最长不得超过6个月,确有医疗护理价值需要延期的,可申请延期)、医疗护理项目、医疗护理费用及医疗护理后要达到的标准等,其合理治疗费用方可以进行医保记账。

甲方对在乙方长期医疗护理参保人的住院医疗费用采取按床日偿付标准和实际住院天数结合,限额结算,市区等大医院重症监护室(ICU、CCU等)转来,还需系统治疗的病人除外,按病种或超3倍支付。

第二十七条  乙方为生育医疗保险参保人提供医疗服务时,应严格按照甲方规定的生育医疗保险支付范围记账,其中产前检查的基本医疗费用自提供计划生育证明后由生育医疗保险基金支付。对符合计划生育政策的生育医疗保险参保人,在本市定点医疗机构就诊时,根据疾病类型需提供以下对应的资料方可记账,并由乙方留存资料复印件或原件:

(一)产前检查、分娩住院、终止14周以上妊娠手术、输卵管复通术、输精管复通术需提供本人社会保障卡、身份证、结婚证(均验原件收复印件)和计划生育证明(收深圳市计划生育部门开具,全市统一版本的原件);

(二)放置宫内节育器和皮下埋植避孕剂、取出宫内节育器和取出皮下埋植避孕剂、输卵管绝育术、输精管绝育术、终止14周及以内妊娠手术需提供本人社会保障卡、身份证、结婚证(均验原件收复印件);

(三)对于产前检查的参保人在建卡时,按深卫发200940号文规定,将计划生育证明复印件粘贴在《母婴保健手册》内。为生育医疗保险参保人提供产前检查服务时,乙方应严格按照《关于对生育医疗保险产前检查项目进行调整的通知》(深社保发〔201031号)规定的项目进行检查,不按上述规定的项目进行检查或重复检查又纳入生育医疗保险记账的,甲方不偿付相应的记账费用。

第二十八条  具有深圳市社会医疗保险市外转诊审核资格的定点医疗机构,应按《深圳市社会医疗保险办法》第三十五条、第三十六条、第三十七条规定,为需进行市外转诊参保人办理转诊手续的同时将转诊信息在网上医院录入。

具有开具肿瘤转诊资格的定点医疗机构,应按照《关于对广州部分医院授予我市医保定点医疗机构资格的通知》(深劳社〔2006101号)规定,为患肿瘤需转往广州我市定点医疗机构就医的参保人办理转诊手续,并将转诊信息在网上医院录入。不按规定为参保人开具转诊证明和将转诊信息在网上医院录入的,经调查核实后,按违反社会医疗保险规定处理,情况严重的暂停或取消肿瘤转诊资格。

第二十九条  具有门诊大病诊断资格的定点医疗机构,应按照《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》(深劳社规〔200811号)规定,成立门诊大病专科诊断小组,为我市参保人进行门诊大病诊断服务。办理门诊大病时,乙方应当严格核验参保人身份信息,并按规定填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》,及时将本证明书的相关内容录入医疗保险信息系统,上传到市社会保险经办机构。该证明书原件及相关疾病证明材料应定期转交市社会保险经办机构保存。

甲方对乙方认定门诊大病的情况进行不定期检查,如发现乙方不按规定为参保人提供门诊大病诊断服务的,可暂停或取消诊断小组专家及诊断医院资格。

慢性肾功能衰竭维持性血透治疗,经社保经办部门同意,参保人可在甲方选定的血透定点医疗机构中,选择或变更其中一家医院做血透治疗。

第三十条  乙方为深圳市外定点医疗机构的,在为我市社会医疗保险参保人提供医疗服务时,还应遵守下列要求:

(一)核验参保人办理的有效市外就医手续,包括:《深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》、《深圳市社会保险市外转诊申请表》,按规定对参保人住院医疗费刷卡记账;

(二)参保人未办理有效的市外就医手续,对其住院医疗费按规定刷卡记账,并告知参保人降低记账比例;

(三)参保人住院时应刷卡记账。无特殊原因不得将可以刷卡记账的让参保人先垫付现金后回甲方审核报销。而特殊原因允许的现金报销费用,年终清算时纳入乙方当年住院费用核算。

第三十一条  参保人由于第三人的侵权行为造成伤病的,由第三人负责的费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,乙方应按甲方先行支付有关规定执行。

第三十二条  参保人在乙方就医时,认定为医疗事故的,乙方须在15日内书面通知甲方,因医疗事故及后遗症所产生和增加的医疗费用甲方不予支付,已经医保记账的费用从医保偿付款中扣减。

第三十三条  参保人出院时,普通医保记账、少儿参保人记账、生育医保记账的,乙方应按各自医保记账通道予以录入;病种医保记账的,乙方应按病种医保记账通道中的不同病种选项予以录入。

第三十四条  工伤参保员工出院后费用记账的相关规定:为防止伤者住院费用出院后冒名顶替现象发生,工伤参保员工出院后的住院费用不能再补办记账。确因特殊情况,工伤参保员工认定为工伤,出院后的住院费用需要补办记账的,主诊医师自收到甲方发出的《深圳市工伤保险医疗费用记账通知书》后,必须核对工伤伤者本人及其身份(核对身份证、社保卡、认定书、病历及其相关检查等资料)确认“人证相符”。并在《深圳市工伤认定书》复印件、《深圳市工伤保险医疗费用记账通知书》、深圳市工伤保险工伤医疗住院结账单》签上主治医师姓名,经医院医保办再次核准确认“人证相符”并签字盖章后才能记账。

 

第三章  诊疗项目服务管理

第三十五条  乙方应严格执行当地物价部门制定的各项医疗服务价格标准。营利性定点医疗机构实施自主定价,甲方按当地物价部门制定的非营利性医疗机构收费标准以及当地卫生行政管理部门有关非营利性医疗机构医疗收费的对应档次支付。

第三十六条  为参保人提供记账的诊疗项目为:卫生管理部门认定,符合《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》(深劳社规200824号)及物价收费规定、医疗机构执业证核准诊疗项目范围内,经甲方准入的诊疗项目。

第三十七条  在签定本协议之后开展的属于社会保险支付范围内的诊疗项目(包括大型医疗设备检查治疗项目,以下简称门诊特检项目),乙方应按《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》及《深圳市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法》(深劳社规200825号)的规定向甲方申请纳入社保记账范围。甲方可根据区域卫生规划及医疗需求,采用谈判、购买等形式,选择技术好、信誉高、收费合理的医疗机构作为甲方选定项目的定点医疗机构。未经甲方同意准入的项目不能记账,发生的相关费用甲方不予支付。

第三十八条  门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗,后做门诊特检项目的原则,保证门诊特检项目结果达到国家规定的阳性率。

乙方应充分利用参保人在其它定点医疗机构做的一般检查及门诊特检项目检查治疗结果,避免不必要的重复检查。乙方应按月妥善保存门诊大型医疗设备检查治疗项目报告单。

第三十九条  根据国家《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》和《深圳市社会医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》深社保发〔2011〕4号)的相关规定,工伤医疗和诊疗项目规定如下

一、工伤保险药品目录执行《深圳市社会医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》;

二、工伤保险诊疗项目按照《深圳市社会医疗保险诊疗项目和住院服务标准》规定执行

三、工伤参保员工康复治疗严格执行合理康复、合理用药、合理检查,按规定收费,其中在康复期间确需要使用药物的按药品目录执行

四、工伤康复项目执行《广东省工伤康复服务项目及支付标准》;

五、符合《深圳市社会医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广东省工伤康复服务项目及支付标准》及《深圳市社会医疗保险诊疗项目和住院服务标准》规定的参保员工工伤医疗费用,从工伤保险基金中支付,不符合的工伤保险基金不予支付。

第四十条  工伤保险康复辅助器具使用须知:

乙方收到甲方发出的《深圳市工伤保险医疗费用记账回执》或《深圳市工伤保险医疗费用记账通知书》之日起,工伤参保员工确因伤情需要使用各种康复辅助器具的(如外固定支架、矫形器、扩张器、烧伤用弹力外衣等),乙方必须按照“先鉴定、再审批、后使用”的原则;由主诊专科医生填写《深圳市工伤保险特殊检查治疗、外固定辅助器具配置申请核准单》,经科主任签字,医保办审核盖章,经本市劳动能力鉴定委员会鉴定确认需要配备的,凭鉴定结论15个工作日内(乙方应“告知”工伤员工、参保单位及其家属核准时限)报甲方核准后,选择与甲方签订协议的三家(深圳市迪尔康康复辅助器具有限公司、深圳德林义肢矫型康复器材公司、广东省工伤康复中心)辅助器具协议机构配置。未按规定核准的费用甲方不予以记账或报销。

工伤参保员工使用特殊医用材料时,应首选国内市场的普及型产品,国家无诊疗规范和收费标准但国内有同类产品的,按国内市场普及型产品价格记账偿付或核销;使用进口产品的偿付比例按医疗保险政策规定执行。乙方应“告知”工伤员工、参保单位及其家属自费项目、自费比例,并在自费告知书上签字确认。未征得工伤员工、参保单位及其家属同意并在自费告知书上签字确认而发生医疗费用纠纷的,由乙方承担费用。

第四十一条  乙方应尽量结合本机构现有的医疗资源开展临床诊疗,住院期间参保人确实因病情需要到院外其他医疗机构进行各类检查、治疗(含大型设备检查治疗),经乙方主诊医生填写检查、治疗申请单,写明病情需要,科主任签字,医保办核准盖章的医疗保险范围内项目的费用,参保人先垫付现金,回该医院报销;乙方应在住院期间按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送,纳入当次住院费用一并结算。

第四十二条  乙方应严格控制次均门诊检查费(含特检费,下同)、次均门诊材料费、次均住院检查费、次均住院材料费等指标,次均门诊费用、次均住院费用增长率不能超过物价上涨指数;次均门诊、住院检查费增长率分别不能超过次均门诊、住院费用增长率的150%;次均门诊、住院材料费增长率分别不能超过次均门诊、住院费用增长率的150%

第四十三条  乙方购入的耗材,应保存真实完整的耗材购进记录,建立相应购销存台账,并留存销售凭证,严格遵循诊疗规范和国家药品监督管理局关于医疗器械分类规则的规定。住院期间使用的各种检查、治疗项目要有针对性,有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料,应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量,并附上材料的条型码或标签。

 

第四章   药品管理

第四十四条  甲、乙双方应严格执行国家、广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录、深圳市地方补充医疗保险用药目录(以下简称社保药品目录),严格执行定点医疗机构所在地物价部门制定的各项关于药品的政策规定。

甲方按以上原则对乙方提交的药品进行审核准入,不包含对药品商品名与社保统一名称的对应及价格的核定,如发生不符合规定的药品费用,甲方不予支付。

第四十五条  乙方生产的医院制剂,必须符合国家、广东省关于医院制剂的相关规定,符合物价部门规定的项目,并按照《深圳市社会医疗保险用药管理办法》(深劳社规200812号)的相关规定办理申报手续。经甲方核准后,才能纳入社会保险记账范围;未经甲方核准的医院制剂不能记账。经核准记账的医院制剂清单由双方签署备忘录予以确定。

第四十六条  乙方应主动适应社会保险要求,调整药品供应结构,确保社保药品目录内的药品供应;在招标采购药品时,应优先选择社保药品目录范围内临床疗效好、价格合理的药品,同品种规格的中标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占比例应不超过40%

社保目录内(包括广东省增补基本药品及深圳市地方补充医保药品目录)药品种类数(西药种类按通用名计算、中成药种类按药品标准中的正式名称计算)与库存的所有药品种类数之比,医院不低于85%;社康中心(含独立门诊部、诊所、医务室,下同)药品种类在300种以上,并配备基本药物以外、医保目录内的常见病及慢性病较常使用的药物。

第四十七条  乙方(市内)应配合新医改政策,购进或自产的社会保险目录内的药品,甲方按入库价支付,确保药品零加成政策的落实。实施药品零加成以前的药品利润,医院门诊(含独立门诊部,下同)、住院及社康中心,分别折算成门诊新增诊金、住院床日新增诊查费和一般诊疗费,甲方按市政府有关规定予以补偿,市政府没规定的参照国家或广东省有关规定补偿。

第四十八条  乙方为参保人进行门诊、住院治疗时,应严格执行《处方管理办法》(卫生部令第53号)、《深圳市社会医疗保险用药管理办法》及《抗菌药物临床应用管理办法》等规定,严格控制药品种类及药量,严格按照药品说明书的使用要求和社会保险限制用药范围使用药品。

第四十九条  乙方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法实施条例》(国务院令第360号),加强药品进销管理。乙方应从有经营资质的正规渠道购进药品,并履行相关手续。进货发票、明细清单必须齐全、完整,包括药品的通用名、商品名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购货日期、购进价格以及药监部门规定的其他内容。药品台账必须做到账目清楚,记录有序。妥善保存盘点表及原始进货单据,以备甲方检查。

第五十条  参保人住院期间,乙方应尽量使用本院现有药品,因病情需要使用非本院现有药品的,应及时调配或采购,确实无法调配或采购的,由主诊医生提出申请并做好相关病情记录,科主任签字,医保办核准后盖章,参保人先垫付现金,可在医院门诊或院外购买社保药品目录内药品,其费用回医院报销,纳入当次的住院费用一起结算。

第五十一条  如发现乙方出售假、劣药品或过期药品,一经核实,甲方拒付相关费用,同时根据社会保险相关规定和本协议作出处理,并向定点医疗机构所在地药品监督管理局等有关行政执法部门反映,追究相应责任。

第五章  费用结算

第五十二条  乙方应严格按照社会保险相关规定的各类项目(包括普通门诊、门诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、基本医疗保险三档住院及病种住院等)的记账比例记账。甲方按规定扣除质量挂钩金后,按月支付乙方各类已核准应支付费用,质量挂钩金根据《深圳市社会医疗保险定点医药机构费用结算办法》(深人社规[2014]2号)和《深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》等办法年终清算(年终清算均以一个医保年度为结算单位)。市外定点医疗机构参照当地社保机构的信用等级评定结果进行年终清算。

第五十三条  乙方每年度年初必须有根据与甲方签订协议指标为依据的医疗保险各项费用预算,年终清算。出现超过预算的,需做详尽原因分析,与甲方签订协议指标比对增幅异常的部分,甲方不予支付。

乙方应根据《深圳市社会医疗保险定点医药机构费用结算办法》等规定于次月10日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方,申请费用结算。上报资料包括:社会保险医药费用结算申报汇总表、社会保险门诊和住院记账汇总及各单项报表等。乙方未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的,由乙方承担责任。乙方有特殊原因不能及时上报材料,应及时向甲方通报。

乙方如需更改结算偿付资料(如:开户银行、银行账号、收款单位等),应于申请费用结算前,以书面形式通知甲方并提供相关依据。因提供的结算偿付资料有误而影响费用结算的,由乙方负责。每月末,乙方可自行在网上医院打印社会保险医药费用偿付结算表,并与甲方实际支付的上月医疗费用进行核对。

第五十四条  乙方提供社区门诊统筹医疗服务的,甲方根据乙方有效绑定参保人数按月定额结算

年终清算时,在一个医保年度内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务,对当年社区门诊统筹有结余的,按以下规定进行奖励:实际发生费用为按人头包干收入90%及以上的部分,支付50%90%以下,80%及以上的部分,支付40%80%以下,70%及以上的部分,支付30% 低于70%的部分不予支付。乙方克扣参保人待遇,一经查实,将取消该结算医院享受本条款结余有奖的资格。

在一个医保年度内全市基本医疗保险二档(少儿参保人单独核算)因未绑定而滞留于甲方的社区门诊统筹基金,甲方根据乙方已绑定的基本医疗保险二档参保人数占全市的比例,拨付给乙方,该金额纳入乙方的社区门诊统筹基金。

乙方当年实际门诊记账费用超过社区门诊统筹基金划入及历年结余金额之和的,甲方按《深圳市农民工医疗保险及住院医疗保险门诊调剂金管理试行办法》予以合理补偿。补偿比例按照调剂金拨付考核评分与社区门诊统筹基金的超支率成反比例计算,实施五档累计制,但最高拨付率不超过90%:超支10%及以下的部分,按考核评分分值的95%拨付;超支10%以上,20%及以下的部分,按考核评分分值的85%拨付;超支20%以上,30%及以下的部分,按考核评分分值的75%拨付;超支30%以上,40%及以下的部分,按考核评分分值的65%拨付;超支40%以上,50%及以下的部分,按考核评分分值的55%拨付;超过50%以上部分不予补偿。

第五十五条  慢性肾功能衰竭维持性血透办理程序、结算标准和结算办法按《深圳市基本医疗保险慢性肾功能衰竭(尿毒症)门诊维持性血透管理办法》(深社保发〔200727号)及《关于调整深圳市基本医疗保险慢性肾功能衰竭(尿毒症)门诊维持性血液透析每月限制次数的通知》(深社保发〔201039号)执行。

第五十六条  甲方对乙方门诊特检费用实行年度总量控制,控制指标为参保人全年特检总费用(包括20%自付部分)与全年门(急)诊人次的比值(简称门诊特检费用标准)。门(急)诊人次包括基本医疗保险一档、二档(少儿参保人除外)、三档,按同一参保人在同一医院就诊4小时内所有的划账记为一个门诊人次计算。

经测算确定乙方门诊特检费用标准为      元。

甲方每月按门诊特检费用标准核算乙方门诊特检项目费用,超标准部分当月不予支付,以当月标准额中的记账部分(门诊特检费用标准×当月4小时门诊人次×医保记账/医保合计)作为应支付总额;当月未超标的,以实际记账费用作为应支付总额。每月按应支付总额扣除质量挂钩金后与乙方结算。

第五十七条  甲方对乙方参保人住院医疗费用偿付,按《深圳市社会医疗定点医药机构费用结算办法》,测算确定乙方住院次均医保总费用标准为         元,其中普通住院次均医保费用标准        元,病种摊入住院次均医保费用标准        元,超3倍摊入住院次均医保费用标准        元,特材摊入住院次均医保费用标准        元。

基本医疗保险二档少儿参保人(原深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险参保人),住院次均医保费用标准       元。

长期医疗护理每床日医保费用标准      元。

慢性肾功能衰竭维持性血透每人每次医保费用标准       元。

生育医疗保险分娩住院次均医保费用标准        元。

乙方按病种结算的病种名称及费用支付标准(ICD-10疾病编码)详见附件。年终清算时,签订费用支付标准的病种,实际医疗费用达到本院普通住院次均费用标准2倍以上和病例数30例以上的,按病种标准结算;未达到以上标准的,取消病种结算,纳入普通住院次均费用标准结算;未签订费用支付标准的病种,年终清算时医疗费用达到本院普通住院次均费用标准2倍以上和病例数30例以上的其他疾病,可参照同级别医疗机构病种费用结算标准结算。因结算病种数量及类别的改变,导致住院次均医保总费用产生变化的,其标准也作相应调整。

甲方另行制定家庭病床的住院次均医保费用标准及结算方式。家庭病床人次和费用单独核定,不计入乙方的普通医保住院人次和费用的核定。

第五十八条  病种住院、普通住院费用及人次是指:

(一)属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内(含起付线)的住院费用:即深圳市基本医疗保险、地方补充医疗保险目录范围内各类项目,包括诊金、住院床日新增诊金、床位费、诊查费、药费、检查费、治疗费、手术费、护理费、化验费、输血费、各类一次性医用材料费用等各项费用总和(以下简称医保费用),即总医疗费用减去个人超医保范围使用的现金自费部分。

(二)由乙方核准转诊并开具《深圳市社会医疗保险市外转诊申请表》的转诊病人医保政策范围内费用,以及住院期间参保人因病情需要、由乙方医保办审核同意到其他医疗机构检查、治疗及药品的审核报销费用(基本医疗保险及地方补充范围内的项目),记入乙方当次的住院费用一并核算。

(三)住院人次包括符合普通入院标准和病种住院标准的实际住院人次数和由乙方核准转诊并开具《深圳市社会医疗保险市外转诊申请表》转往外地治疗的病人人次数。乙方住院病例中,费用低于及等于普通住院次均医保费用标准30%的,为住院低费用人群,其人次占乙方住院总人次的比例标准为     %。年终清算时,低费用住院人次所占比例超过标准的人次及跨年度结算的人次不纳入年度住院次均医保总费用结算。

第五十九条  乙方年度内所有社会医疗保险参保人住院目录外自费的医疗费用总和,年度增长率应低于次均医保费用增长率,并控制在参保人住院医疗总费用的        %以内。

第六十条  经测算,核定乙方住门比标准为       ,其中门(急)诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生的所有划账次数按一个门诊人次计算。

门诊人次、住院人次包括基本医疗保险一档、二档(少儿参保人除外)、三档的门诊人次和住院人次。

生育医疗保险参保人门诊及住院人次均不纳入住门比标准的计算。

第六十一条  普通住院人次核定:

(一)月结算:

每月实际普通住院人次低于当月标准普通住院人次(当月4小时门诊人次×住门比)时,每月支付普通住院人次=当月实际普通住院人次;

每月实际普通住院人次超过当月标准普通住院人次时,每月支付普通住院人次=每月标准普通住院人次。

(二)年终清算:

全年实际普通住院人次低于全年标准普通住院人次(全年4小时门诊人次 ×住门比)时,全年支付普通住院人次=全年实际普通住院人次超过低费用住院标准人次十日内重复住院违规人次跨年度结算人次;

全年实际普通住院人次超过全年标准普通住院人次时,全年支付普通住院人次=全年标准普通住院人次超过低费用住院标准人次十日内重复住院违规人次跨年度结算人次。

第六十二条  住院费用核定:

(一)月结算:

每月普通住院、病种住院、少儿参保人住院及生育医疗保险住院实际医保次均费用各自低于标准的,按当月实际住院医保记账费用支付;各自超过住院次均医保费用标准的,按每月标准住院费用支付,均单独结算。

每月标准住院费用=每月支付住院人次×平均住院次均费用标准×医保记账/医保合计

(二)年终清算:

年度实际住院次均医保总费用(含月结算时已扣减的超标准费用,下同)、少儿参保人住院次均费用及生育医疗保险住院次均费用超过各自住院次均医保费用标准的,按各自标准支付。年度实际住院次均医保总费用、少儿参保人住院次均费用及生育医疗保险住院次均费用低于标准的,年度总结算时,按各自实际住院次均医保费用支付;各自标准结余部分,按以下规定各自进行奖励:实际发生费用为协议标准90%及以上的部分,支付50%90%以下,80%及以上的部分,支付40%80%以下,70%及以上的部分,支付30% 低于70%的部分不予支付。

标准结余部分计算=[(全年住院人次×住院次均医保总费用标准)全年实际医保费用(医保记账/医保合计)×50%40%30%

只有普通住院次均医保费用标准、病种住院次均医保费用标准、少儿参保人住院次均医保费用标准或生育医疗保险分娩住院次均医保费用标准的,参照以上奖励办法执行。

第六十三条  具有转诊资格的乙方,将患转诊病种目录以外的参保人转诊到非定点医疗机构发生的医疗费用,经社会保险机构核准报销后,转诊发生的人次和基本医疗费用,纳入该院住院次均医保总费用年终清算:在住院次均医保总费用标准以内的,核准报销的费用纳入年终清算;超过住院次均医保总费用标准的,费用超出部分的10%连同一个住院次均医保总费用标准纳入年终清算。

医疗保险三档参保人经结算医院核准,转诊发生的住院医疗费用,按照本条前款规定结算。

第六十四条  基本医疗保险三档参保人转诊到结算医院以外的定点医疗机构(特指转诊目标医院)住院时予以刷卡记账;当需再次转诊到另一家定点医院,必须到结算医院再次办理定向转诊手续(市外定点医疗机构住院时,由接诊的市属医疗机构负责转诊),才能在再转入的医院刷卡记账。

经结算医院转出后,发生的住院基本医疗费用超过结算医院普通住院次均医保费用标准以上部分的10%(我市市外定点医院除外),纳入结算医院普通住院次均医保费用或病种次均医保费用年终清算,但不重复支付;同时,减除接诊医院同等金额后结算(我市市外定点医院除外)。

第六十五条  乙方为深圳市外定点医疗机构的,甲方对其住院费用偿付标准,以当地社会保险部门与该医院签订协议偿付标准为基准,结合我市社会保险有关参数适当调整。年度住院次均医保总费用、少儿参保人住院次均费用及生育医疗保险住院次均费用各自标准结余的部分,按第六十二条规定进行各自奖励。

第六十六条  乙方医院或独立门诊部实施药品零加成以后,门诊新增诊金标准为       元,住院床日新增诊查费标准       元。

基本医疗保险一档参保人在乙方医院门诊或独立门诊部就诊新增诊金由大病统筹基金支付。基本医疗保险二档、三档参保人在结算医院门诊的新增诊金计入社区门诊统筹基金。住院床日新增诊查费由大病统筹基金支付。

乙方医院或独立门诊部基本医疗保险一档参保人的门诊新增诊金,甲方根据其4小时门诊人次,按月与乙方按规定结算,年终清算;乙方医院医疗保险参保人住院床日新增诊查费,甲方根据其住院床日数,按月与乙方按规定结算,年终清算。

第六十七条  乙方所属社康中心、医务室等一般诊疗费(含挂号费、诊金、注射费和药品加成费)为10元,基本医疗保险三档和基本医疗保险二档参保人在绑定的社康中心就诊由社区门诊统筹基金支付70%,个人现金支付30%;基本医疗保险一档参保人就诊按现行政策执行。

第六十八条  工伤保险参保员工住院记账费用每月结算一次,乙方应根据《深圳市社会医疗保险定点医药机构费用结算办法》等规定于次月10日前及时将核对无误的工伤医疗费用数据报表报送甲方,申请费用结算。上报资料包括:工伤医疗住院费用结算申报汇总表(手工记账的提供结账单、费用明细清单、医疗发票、已核准的所有核准单、住院首页和出院诊断等相关资料),甲方经审核并扣除违规数额后,将符合工伤保险医疗管理规定的费用偿付给乙方;乙方未按时报送资料造成工伤医疗费用不能按时结算的,由乙方承担责任。乙方有特殊原因不能及时上报材料,应及时向甲方通报。

第六十九条  每年9月,甲方根据最近信用等级评定结果,按信用等级评定有关奖励规定,以各医疗机构上一个医保年度月平均医保费用为基础,扣除上年度已经预付的金额后,对乙方医疗费用实行预付,进行差额结算。

第七十条  乙方因违反社会保险有关规定及本协议各项条款造成的违规费用及违约金,甲方可在偿付给乙方的医保费用中扣除。如当月偿付费用不足以支付违约金的,则由乙方将违规费用及违约金一次性返还或缴纳。

 

第六章   社会保险监督管理

第七十一条  甲方应遵循公平、公开、公正的原则,对乙方为参保人所提供的医疗服务进行多种形式的监督检查。甲方可聘请社会保险监督员,对乙方社会保险政策执行情况进行明查暗访、实地监督。

第七十二条  甲方必要时进行实地调查取证。甲方在检查或取证过程中需要乙方提供的各种资料,包括核对自费人群数据等,乙方有义务向甲方无偿提供;甲方如需调阅、查看或复印参保人的病历及有关资料、问询当事人、以及需要科室或科室人员协助调查的,乙方应予配合,及时提供全部所需要的信息、数据、资料、档案以及其他各种相关材料。未按期提供、拒绝提供相关资料或提供虚假资料而影响调查取证工作的,甲方可暂停其社会保险定点资格,限期整改。

第七十三条  甲方对乙方进行监督检查的结果,应及时送达乙方。乙方应在接到检查结果后10个工作日内与甲方进行反馈,逾期未反馈意见的视作认同,甲方根据乙方的违规情形按协议约定扣回违规及违约金;甲方接到反馈意见后的10个工作日内双方完成沟通并签字确认,甲方按双方签字确认后的违规情形按协议约定扣回违规及违约金。

第七十四条  乙方为参保人提供社会保险医疗服务的收入不得与医生或科室收入直接挂钩,不得以任何形式发放开单费。乙方(含科室、门诊部或社康中心)不得将全部或部分社会保险支付范围内项目改为承包、转包、合作经营或独立经营核算等方式。乙方违反本条款规定,甲方有权拒付全部违规费用;情节严重并造成社会保险基金损失的,甲方有权立即取消乙方(科室、门诊部或社康中心)的社会保险定点资格,单方终止本协议。

第七十五条  乙方对其下属门诊部或社康中心执行社会保险政策情况,负有监督、指导和管理的责任。下属门诊部或社康中心如果发生任何违反社会保险政策情形,甲方除对其做出相应处罚或取消定点资格外,还可追究乙方相应连带责任。经甲方批准挂靠结算医院的门诊部或社康中心出现违规的,责任自负。

第七十六条  乙方在医疗服务过程中出现违反社会保险有关规定和本协议条款情形的,甲方除追回违规金额、拒付相关费用外,视情节轻重、违规次数、造成影响及基金损失程度,有权对乙方及其违规部门(科室、门诊部或社康中心)分别作出如下处理:警告、限期整改、通报批评、暂时中止或终止社会保险服务协议、承担相应违约金;同时可对违规事项相关责任人作出要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或终止其社会保险医疗服务协议等处理。拒付为参保人提供服务所发生的相关费用。情节严重构成犯罪的,移交司法机关处理。

协议医师实施年度总分管理,每个医保年度12分。协议医师违反本协议书第七十七条、第七十八条、第七十九条、第八十条相关规定的,一次分别计扣0.5分、1分、3分及12分。医保年度累计扣分达到6分、9分及12分时,分别暂停其协议3个月、6个月及12个月。

已暂停的协议医师,给参保人提供医疗服务发生的费用,甲方不予支付。如需恢复协议,应在暂停期满前1个月到期满后12个月内,向甲方提交申请书并附上乙方医保办意见。甲方自收到材料之日起1个月内组织其参加社保知识考试,考试不合格的,可参加下一批补考,直至考试合格,按期或推迟恢复协议医师资格(与考试合格时间关联)。

逾期不提出恢复协议申请的,甲方终止其协议,并在两年内不受理其申请。

协议医师暂停协议3个月4次,暂停协议6个月3次,暂停协议12个月2次,我市社会保险将不再和其签订医疗服务协议。

第七十七条  乙方有下列违规行为之一的,甲方根据其违规行为和违规情节,予以警告、限期整改或通报批评等处理:

(一)未经用人单位或参保人本人同意,违规将基本医疗保险三档及基本医疗保险二档参保单位或个人绑入本医疗机构的;

(二)门诊各项特检结果阳性率未达到国家规定比例的;

(三)未将离休人员、一至六级残疾军人、门诊大病参保人、基本医疗保险一档参保人个人账户用于家庭成员门诊就医、基本医疗保险二档和三档绑定社康中心的门诊处方、治疗单、检查报告等分类存放的;未提供门诊或住院医疗费用明细清单或提供的清单不符合要求的;处方书写不符合《处方管理办法》规定以及未登记社会保障卡卡号或电脑号的;

(四)以各种借口推诿参保人(尤其是急、危、重症者)或将未达到出院标准病人催赶出院或改为自费住院的;

(五)参保人在办理社会保障卡期间或电脑系统故障等原因而现金垫付门诊或住院费用后,拒绝为其办理补记账手续的;参保人在住院期间经医院同意在院外进行各类检查、治疗(含大型设备检查治疗)或在医院门诊或院外购买社保目录内药品后,拒绝为其办理现金报销手续的;

(六)未遵守逐级转诊规定,将不应转诊的病人转出,或应该转出的病人不予转诊的;基本医疗保险二档和三档参保人门诊转诊的,转入医院接诊医生未在转诊证明上签字并盖医生代码章的;

(七)费用低于及等于普通住院次均医保费用标准30%的住院低费用人群人次超过核定标准的

(八)次均门诊费用、次均住院费用增长率超过物价上涨,药占比超过卫生管理部门规定标准,次均门诊、住院检查费增长率超过次均门诊、住院费用增长率150%以上,次均门诊、住院材料费增长率超过次均门诊、住院费用增长率150%以上的;

(九)在招标采购药品时,同品种规格的中标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占比例超过40%的;社保基本药品目录内药品种类数与库存的所有药品种类数之比,定点医院低于85%的;

(十)未及时对社会保险药品、诊疗项目、科室及医院基本情况等信息库进行变更和维护的,未按月上传病历首页以及系统提交的社会保险协议医师名单及工号不全的;

(十二)乙方(科室、门诊部或社康中心)营业执照、法人代表、名称、地址、性质、经营范围等发生改变或暂停、终止营业,未向甲方提交变更的书面说明及相关证明材料的。

第七十八条  乙方有下列违规行为之一的,甲方应扣回违规费用,并可向乙方追回违规费用数额1倍的违约金:

(一)不严格执行《处方管理办法》、《深圳市社会医疗保险用药管理办法》及本协议有关规定,超社保药品目录以及超出社保政策规定范围用药记账的;超量用药、重复用药、分解处方、给出院参保人超范围、超剂量带药的(工伤限带药7天,职业病除外);对限制使用范围药品,不按限制范围使用的;未按照《国家疾病临床诊断和治疗指南》使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的;未执行《抗菌药物临床应用管理办法》有关规定的;

(二)应提供而不能提供处方、诊疗单及病历等检查所需材料的;提供医疗服务时未开具由财政或税务部门监制的正规医疗服务结算收据(发票)的;

(三)使用社保支付范围外项目之前,未向参保人或家属征询意见并经其签名同意的;

(四)病历中各类(含会诊开出的)检查、治疗项目,不能提供明细清单的;病历(含血透病历)中未保存参保人社会保障卡及身份证(正面)复印件、未填写人卡相符的;生育住院的病历里未附婚育相关证明材料复印件和计划生育证明原件的;参保人使用植入体内的医用材料,病历中未粘贴其标签条形码的;参保人外伤的病历中无受伤经过描述及证明材料的;

(五)给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的;

(六)为生育医疗保险参保人提供医疗服务时,超范围记账的;

(七)参保人委托他人代开药或基本医疗保险一档参保人个人账户用于家庭成员门诊就医,未按要求在所开具处方背面留下委托人或就诊者(或监护人)联系电话等内容的;

(八)药品进货、退货发票、明细清单不齐全,提供药品盘点表和药品台账账目不全的。

第七十九条  乙方有下列违规行为之一的,甲方应扣回违规费用,并可向乙方追回违规费用数额2倍的违约金:

(一)非本人社会保障卡发生社会保险记账(即冒卡记账)的;

(二)将可以记账的社保范围内项目费用由参保人自费,或将不可以记账的社保范围外项目进行社保记账(包括未经卫生行政管理部门及物价部门认定的诊疗项目)的;将不符合社保偿付范围的疾病进行记账支付的;将低于最高支付标准的床位按最高支付床位标准记账的;

(三)将不符合住院标准的参保人收入住院治疗的;将门诊费用记入住院收费的;参保人一次住院的费用分两次或以上分解记账的;挂床住院,即参保人未住院检查治疗或甲方同一天内3次检查参保人都无故不在病房的;将不符合急、危、重症参保人收住重症监护(ICUCCU)病房的;

(四)检查、治疗、用药等与病情不符的;治疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符的;病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的;疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的;发生过度诊疗行为,经调查核实的;

(五)电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与医疗记录不相符的,或因乙方电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的;

(六)违反物价政策及定点医疗机构所在地物价标准,以及不按物价部门规定的非营利性医疗机构收费标准收费的;

(七)非社保协议医师、被暂停或终止社会保险医疗服务协议的医师开具社保处方的。

第八十条  下列行为属重大违规,乙方有下列违规行为之一,甲方应扣回违规费用,并视情节轻重向乙方追回违规费用数额3-5倍的违约金:

(一)虚开、买卖、转让门诊和住院票据的;

(二)利用电脑系统盗取社保统筹基金或利用社保信息系统等手段将医疗费用记入他人名下的;处方书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符或药品进出货数量不符,经核实有违反医疗保险规定行为(换购药品、换购物品或套取现金等)的;

(三)病历造假,即在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况,使病历内容与真实情况不相符的;

(四)销售假、劣药品或过期药品的;

(五)市内定点医疗机构没按药品入库价格提供给参保人的;

(六)擅自为未取得社保定点医疗机构资格的下设或其他医疗机构开通医保记账的;

(七)采取其他违规手段增加社会保险基金不合理支出的。

第八十一条  甲方对乙方进行日常抽查发现乙方出现违规行为的,按照第七十七条、第七十八条、第七十九条、第八十条规定进行违规处理;甲方对乙方进行全面检查发现乙方出现违规行为的,按1-3倍扣除违约金。

第八十二条  甲方建立对乙方落实社保政策通报表扬制度。在一个医疗保险年度内,乙方将保存好的典型事例原始资料提交甲方,甲方对典型事例进行通报表彰,纳入信用等级评定综合考评。

第八十三条  乙方被暂时中止或终止社会保险协议的,分别扣除年度社会保险医疗服务质量挂钩金的50%100%

 

第七章  争议处理

第八十四条  本协议执行过程中如发生争议,应首先通过协商解决。双方协商不成的,可以向深圳仲裁委员会申请仲裁。

 

第八章   

第八十五条  本协议有效期自二○一四年七月一日起至二○一六年六月三十日止。双方签字盖章之日起生效。

在《深圳市社会医疗保险办法》及其相关配套文件、通知和本协议中,综合医疗保险、住院医疗保险(含少儿参保人)、农民工医疗保险与现行的基本医疗保险一档、二档、三档等同。

本协议未尽事宜,双方可以换文的形式进行补充,经双方签字盖章确认后,与本协议具有相同法律效力。

第八十六条  甲方与乙方之间签订的劳动能力鉴定事宜按补充协议的规定执行。

第八十七条  协议执行期间,国家法律、法规有调整时,甲乙双方按照新规定协商修改协议,如无法达成协议,双方可以解除协议。协议执行期间,乙方注册资金、服务条件、服务内容、法人代表、地址迁移等发生变化的,应及时通知甲方,甲方按深圳市定点医疗机构管理办法的规定重新进行审核。其中,乙方门诊部、社康中心、医务室地址在本社区工作站辖区内迁移的,续签协议;不在本社区工作站辖区内迁移的,乙方按新增定点医疗机构程序办理。在协议执行期间,乙方执业许可证执业期届满未继续申领的,本协议自乙方执业许可证届满日期起自动失效。

第八十八条  本协议第二十八、第二十九、第五十六、第五十七、第五十八、第六十、第六十三条不适用于统筹医疗。

第八十九条  本协议第十三、第十五、第十六、第十九、第二十四、第二十六、第二十七、第二十八、第二十九、第五十四、第五十五、第五十六、第五十七、第五十八、第六十、第六十一、第六十二、第六十三、第六十四、第六十五、第六十六、第六十七、第六十九、第七十五、第八十二条不适用于工伤保险。

第九十条  本协议第十六、第二十五、第二十七、第二十八、第二十九、第三十九、第四十、第四十七、第五十四、第六十三、第六十四、第六十六、第六十七、第六十八、第七十五条不适用于市外定点医疗机构。

第九十一条  协议签订之后,国家、广东省、深圳市发布的医疗保险、工伤保险、生育医疗保险、统筹医疗法律法规及医疗服务价格政策,甲方、乙方应遵照执行。

本市新实施的规定,与本协议相冲突的,按国家、省、市的规定执行。

第九十二条  本协议一式四份,甲、乙双方各持两份,具有同等效力。

 

甲方:深圳市社会保险基金管理局          乙方:

(盖章)                             (盖章)

法人代表(签字):                    法人代表(签字):

二○   年  月  日                   二○   年  月  日


附件:

 

甲方核准乙方医疗保险可记账门诊

大型医疗设备检查治疗项目

 

1、心脏彩超(UCG

2、活动平板心电图(ECG-ETT

3、动态心电图(HOLTER

4X-射线计算机断层扫描(CT

5、单光子发射计算机断层显像(SPECT

6、核磁共振成像(MRI

7、颅内多普勒血流图(TCD

8、体外震波碎石治疗肾、胆结石(ESWL

9、高压氧舱治疗(HBO

10、数字减影血管造影(DSA)介入检查治疗

 

 

 

乙方有上列十项中的                                   项,共     个项目可以社会保险记账。

 

 

 

 


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